中国人民解放军总医院 白莉教授：

无论临床研究还是真实世界中，均已证实阿帕替尼对三线或三线以后的晚期胃癌患者具有很好地疗效。但是，肿瘤治疗中如果可以更早期的应用到有效的药物，将更大可能延长患者的生存期，后续治疗效果也将更加理想。

阿帕替尼是全球第一个在晚期胃癌被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物，高度选择性竞争细胞内VEGFR-2的ATP结合位点，阻断下游信号转导，抑制肿瘤组织新血管生成。并通过抑制VEGF通路，可以正向调节肿瘤的免疫微环境。阿帕替尼可以将肿瘤细胞血管由内杂乱无章的状态调整为有序状态，增加其他抗肿瘤药物向胞内的递送。此外，阿帕替尼可通过抑制肿瘤细胞内的ABC转运蛋白减少肿瘤多药耐药的发生。这些独特作用机制决定了阿帕替尼不仅与化疗药物甚至靶向治疗、免疫治疗联合亦充满前景。

真实世界中，疗效与安全性同样重要。除可能选择较低的剂量外，加强患者不良反应监测及时对症治疗，提高依从性是疗效的前提。阿帕替尼临床主要不良反应为蛋白尿、高血压、手足综合征和腹泻。但这些主要不良反应均属于已知不良反应。我们发现，阿帕替尼相关高血压并不在服药2周左右出现，而是往往出现在患者首次用药的3~5天内。此时，我们一般要求患者住院3天密切监测患者高血压发展情况并及时降压处理。此外，在治疗之前医生应尽量与患者进行充分沟通，使患者了解疗效通常与不良反应相伴出现，且采取对症治疗即可以有效缓解不良反应症状，增加患者治疗信心，提高依从性。

华中科技大学同济医学院附属同济医院 袁响林教授：

秦叔逵教授和李进教授牵头开展的阿帕替尼治疗胃癌的Ⅲ期临床研究结果显示，阿帕替尼较安慰剂能显著延长患者总生存期（OS） 1.7个月。基于这项研究结果阿帕替尼被纳入今年的《CSCO胃癌诊疗指南》成为胃癌三线治疗的唯一推荐药物。这也是我们临床医生期盼的结果。

以往晚期胃癌患者在接受三线治疗时，普遍对化疗药物已不敏感且耐受性差。阿帕替尼的出现无疑是这些患者的福音。另外临床医生在三线或三线以上治疗时也不再无法可依，无药可选。

我们的经验，在应用阿帕替尼时多将500 mg剂量作为首次推荐剂量，然后再根据患者的耐受情况适当的增加或减少阿帕替尼的剂量。

阿帕替尼所产生的手足综合征、高血压等不良反应均能够在严密的监测和治疗中得到很好的控制。值得注意的是，对于有溃疡的胃癌患者，更应关注出血风险积极应对。

基础研究已证实抗血管生成治疗药物联合紫衫类化疗药物可以产生协同增效的作用。目前，临床专家们也在积极探索化疗药物联合阿帕替尼的治疗。如伊立替康联合阿帕替尼用于晚期胃癌二线治疗。今天的CSCO胃癌专场中也有外科专家尝试应用两药化疗方案联合阿帕替尼作为术前辅助治疗。我们的课题组也看到了阿帕替尼联合化疗治疗的前景，积极开展探索性的治疗，包括阿帕替尼联合化疗药物在二线、三线作为不能耐受化疗药物患者的维持治疗。

关于联合治疗的用药时机，我们通常采取先应用化疗药物，观察患者的耐受性情况，如耐受良好则会在第二或第三个疗程时加入阿帕替尼。这样能够很好的区分出两者的不良反应，保障患者用药的安全性。反之，先用阿帕替尼，再进行联合治疗也是可取的。

南昌大学第一附属医院 熊建萍教授

阿帕替尼以往Ⅲ期及Ⅳ期临床结果都很好的证明了其对晚期胃癌患者的疗效。特别是最近真实世界的一项研究，入组355例晚期后线状态较差的患者，阿帕替尼单药依然能够给这部分患者带来很好地获益。

阿帕替尼与化疗药物的联合，在基础研究中能够看到阿帕替尼尤其跟紫杉类化疗药物联合具有协同作用。临床上我们团队也在尝试这样的治疗策略，与单药相比产生了更好的疗效。

真实世界中晚期胃癌患者的状态较临床研究中要差，因此，我们在治疗中，根据患者的耐受情况可能会将阿帕替尼由850 mg调整为500 mg，既使这部分患者能够从阿帕替尼的治疗中获益，又减少不良反应的发生。联合用药方面，目前还需要进一步的研究来摸索最佳剂量。总体上，如果患者能够耐受，850 mg剂量仍然是一个比较理想选择。

我国胃癌高发，且多数诊断时已处晚期，防控形势不容乐观。目前，大部分胃癌患者经一线治疗后会进展，需进入二线或三线治疗，患者的治疗负担较重。阿帕替尼无论在我国还是欧洲，对于晚期三线及以上胃癌患者来说都是唯一治疗药物，因此，此次被纳入医保目录是胃癌患者的福音。更多的患者能够有机会应用到有效的药物，延长生命的长度。同时也减少了临床医生用药时的顾虑，提高临床治疗的规范性。

胃癌治疗中，阿帕替尼的治疗前移是未来关注的焦点。将阿帕替尼应用于晚期胃癌患者的二线、一线联合化疗、一线后的维持治疗可能会为患者带来更多的益处，甚至OS的延长。另外，胃癌术后复发高危患者的辅助治疗及术后维持治疗等方面均值得开展更多的研究及探讨。

山西医科大学第二医院 宋翔教授

指南的推荐都是基于强有力的循证证据。阿帕替尼治疗晚期胃癌的III期临床研究结果显示，与安慰剂比无论是OS或无进展生存期（PFS）均有显著延长。从此奠定了阿帕替尼三线标准治疗的基础。

以往胃癌的三线治疗是比较不规范的，临床医生的用药一直没有可以遵循的指南指导，患者预后较差。今年《CSCO胃癌诊疗指南》的发布，给了晚期胃癌患者后线治疗以可遵循的依据，临床治疗更加规范化，患者获益更多。

目前阿帕替尼主要应用于晚期胃肠道的后线治疗。但现在随着对阿帕替尼的研究及认识越来越充分，临床医师也不断探索阿帕替尼联合应用的策略。临床实践中，阿帕替尼的应用不应仅局限于晚期后线的治疗，为更好的惠及患者，我们也在不断尝试新的有效的治疗策略。

阿帕替尼作用于晚期胃癌患者，能够有效缓解病情，减慢疾病的进展。在安全性方面，如高血压、皮疹、蛋白尿等不良反应，通过对症治疗均能够得到很好地控制，且极少发生三到四级严重不良反应。