图1 陈伟雄教授在本次会议上发表精彩报告

欲谈功能，先看解剖

1、 喉返神经前支损伤引起声带内收受限

喉返神经分喉外支和喉支，喉支又细分为运动支和感觉支，顾名思义，运动支管理肌肉。前支负责环杓侧肌和杓间肌的运动。

图 2 环杓侧肌及杓间肌收缩引起声带内收示意图

环杓侧肌收缩时，杓状软骨内旋进而使声带内收；而杓间肌收缩时，杓状软骨内收也可以使声带内收。因此，当喉返神经前支损伤时，它支配的环杓侧肌和杓间肌无法正常收缩，都会引起声带内收受限。

2、喉返神经后支损伤，引起声带外展受限、紧张度增加

喉返神经后支支配环杓后肌和甲杓肌。环杓后肌收缩时，杓状软骨外旋从而使声带外展；而甲杓肌收缩时，杓状软骨声带突与甲状软骨板之间距离缩短使得声带松弛。

图 3 环杓后肌和甲杓肌收缩引起声带外展及松弛示意图

因此，当喉返神经后支受损时，环杓后肌无法正常收缩，故声带外展受限，而甲杓肌也不能正常收缩，因此声带无法松弛。这也是喉返神经无论前支还是后支受损，都会引起声带的运动障碍的原因，所以术中保护喉返神经至关重要。外科医生在甲状腺手术中对神经保护的认识是逐渐加深的，随着手术技术的改善，功能的保护与恢复也逐渐引起大家的重视。

3、喉上神经外支（EBSLN）损伤，导致声带松弛

喉上神经由迷走神经颈段发出 ，在舌骨大角水平分内、外两支，不同于喉返神经，喉上神经的手术难度更多的在于外支走形变异多。

图 4 喉上神经外支走形变异分型

喉上神经外支支配环甲肌，当环甲肌收缩时，甲状软骨和环状软骨弓接近， 以环甲关节为支点，增加甲状软骨与杓状软骨间的距离，将甲杓肌拉长，增加声带张力。因此，喉上神经外支损伤时，声带张力降低，会引起声带松弛。

喉神经损伤原因众多

影响喉神经损伤的原因千千万，最常见的包括甲状腺肿物大小、病理类型的不同， 喉神经的变异程度，手术方式选择及手术次数多寡，手术医师经验丰富与否以及操作熟练度如何，还有术中是否要解剖、显露喉神经也有很大影响。

手术中的众多操作也是使喉返神经损伤的「元凶」，从下图我们可以看到不同手术操作导致喉返神经损伤、声带麻痹的比例也不同，牵拉> 热损伤> 压迫> 钳夹> 结扎> 吸引> 切断。

表 1 导致喉返神经损伤的手术操作

喉神经损伤后的喉功能评估

1、日本音声言语医学会应用 GRBAS 评价标准主观评价声音：

G（overall grade）：嗓音异常的综合程度；

R（rough）：粗糙型，多见于声带息肉；

B（breathy）：气息型，多见于声带麻痹；

A（asthenic）：无力型，多见于声带麻痹；

S（strained）：紧张型，多见于声带癌。

其中气息型和无力型多见于声带麻痹。

图 5 GRBAS 评价标准

2、 频闪喉镜检查

通过频闪喉镜对声带对称性、规律性、振幅、声门闭合度及声带黏膜的判断，我们发现当声带麻痹时，患侧声带活动受限、振幅缩小、双声带振动不对称、声门闭合不全、患侧声带黏膜波减弱或消失。

3、电声门图（EGG）

电声门图正常是光滑、有规律的正弦波，主要通过接触率（CQ）即闭合相/振动周期来反映声带闭合程度，而通过接触幂（CI）即渐闭相/渐开相，反映声带开闭运动的相位差。声带麻痹会表现出非对称性移动波，同时 CQ 减少，CI 增大。

图 6 正常电声门图

4、计算机嗓音分析（基频、声压级、微扰、最长发音时间）

当声带麻痹时，声压级降低、微扰增加、最长发音时间缩短；而喉上神经损伤时，基频降低，尤其是最高基频降低。

通过以上主观、客观的各项检查，我们可以对术后喉神经损伤引起喉功能损伤的各项变化进行监测，从而观察喉功能恢复情况。

术中操作越简单喉神经恢复时间越短

事实上，喉神经损伤后喉功能恢复时间的确不一样，数据分析显示，牵拉损伤恢复最快，只需 27±9 天，而热损伤恢复最慢，需要 91±11 天。这中间，压迫> 吸引> 结扎> 钳夹的损伤。这提示我们，术中操作越少，越简单，有创性操作越少，术后恢复时间越短。

图 7 不同手术操作造成喉返神经暂时性麻痹恢复时间

另外，喉返神经损伤的病理类型包括神经失用和轴突断裂。神经失用多因神经受压或挫伤引起，大多 6～8 周可以恢复；而轴突断裂表现为神经功能丧失，3～6 月后可出现非功能性神经再支配。当喉返神经发生轴突断裂后，绝大部分可出现神经纤维再生，但神经纤维再生多无序排列，且越往远端越分散，故神经纤维再生不等于声带功能恢复。喉返神经损伤也不必绝望，其实许多喉返神经损伤后声带麻痹可部分恢复。

小结

（1）喉返神经前支或后支损伤，导致声带内收或外展受限，造成患者发音功能障碍，甚至影响呼吸功能。喉上神经外支变异多，不易分辨，损伤易导致声带松弛，发高音困难。

（2）喉神经损伤后依据损伤的部位、程度和病理类型不同，喉功能的损失表现也表现多样化，可通过主观声音评价、频闪喉镜、电声门图及计算机嗓音分析评估喉功能。

（3）喉部神经损伤的恢复与神经损伤的病理类型密切相关，从而决定受损神经能否恢复全部或部分的喉功能。